NUTRIZIONE NEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO: PARENTERALE O ENTERALE ?

Razionale:
Il paziente sottoposto a trapianto di midollo osseo è caratterizzato da una profonda alterazione dello stato nutrizionale e della funzione dell’alimentazione: severe complicanze (mucosite,vomito, diarrea, alterazioni del gusto) sono dovute da un lato ai pesanti regimi di condizionamento ( chemioterapia, radioterapia) e all’utilizzo di complesse terapie farmacologiche ( antivirali, antibiotiche, antifungine) dall’altro alle gravi complicanze che possono insorgere nella post-infusione, esempio GVHD.
Nella maggior parte dei pazienti trapiantati di midollo osseo ( sia autologo che allogenico) per i quali viene usata la nutrizione parenterale totale (NPT) c’è un allungamento significativo dei tempi di degenza, dovuto alla difficoltà del paziente di riprendere ad alimentarsi per via orale e all'aumentato rischio di infezioni.
Il mantenimento di una alimentazione enterale tramite sondino naso-gastrico diminuisce i tempi di degenza nei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva o nei pazienti colpiti da pancreatite acuta.
L’alimentazione attraverso SNG richiede compliance da parte del paziente e può peggiorare la diarrea da mucosite, per cui nella pratica clinica attuale la NPTè lo strumento più utilizzato.
L’obiettivo di questo studio è di verificare se l’utilizzo della nutrizione enterale riduce i tempi di degenza rispetto alla NPT.

CRITERI DI INCLUSIONE:
  • età 18 anni
  • pazienti che iniziano ciclo di condizionamento per il trapianto di midollo osseo (allogenico o autologo)
  • pazienti afferiti al centro trapianti di Piacenza (lo studio verrà eventualmente allargato ad altri centri disponibili in base al numero di pazienti da arruolare) dal 1 gennaio 2012 al 31 dicembre 2015.

CRITERI DI ESCLUSIONE:
  • pazienti per cui non è possibile ottenere un consenso informato
  • pazienti con controindicazioni al posizionamento del SNG
INTERVENTI:
Tutti i pazienti dopo l'arruolamento devono essere valutati dal nutrizionista per stabilire il grado di nutrizione basale.
NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE (NPT)
NUTRIZIONE ENTERALE (NE)
Nutrizione parenterale totale sotto supervisione del nutrizionista ( calorie, volume,…)
La nutrizione enterale viene somministrata attraverso SNG posizionato nella giornata del trapianto (giorno 0)
NPT infusa tramite accesso venoso centrale
Il SNG viene mantenuto in sede fino a miglioramento della mucosite ( 1°-2° grado scala WHO) o alla ripresa di una alimentazione adeguata per via orale (secondo indicazione del nutrizionista); in caso di sposizionamento, il SNG viene riposizionato a meno che non sia già comparsa una mucosite di grado 3 o 4; il SNG viene rimosso in caso di intolleranza da parte del paziente
NPT viene iniziata in caso di:
  1. mucositi di 3°-4° grado secondo scala WHO
  2. presenza di vomito o nausea che impediscono al paziente di assumere cibo per più di 24h
viene iniziata dal giorno +1 a dosi crescenti, secondo indicazione del nutrizionista, in modo da garantire che la quantità di calorie assunte (tra alimentazione per os e con SNG) sia ottimale
La NPT viene prolungata fino a che il paziente non riesce ad alimentarsi in modo adeguato per via orale (secondo indicazione del nutrizionista)
viene modificata / interrotta secondo le modalità indicate sulla I.O della gestione della nutrizione enterale del dipartimento delle Anestesie (n°13)
OUTCOME PRIMARIO:
numero di giorni di degenza (dal ricovero alla dimissione)

OUTCOMES SECONDARI:
stato nutrizionale del paziente ( scale di valutazione) alla dimissione e un mese dopo la dimissione
numero di complicanze infettive sistemiche (numero di esami colturali positivi)
numero di infezioni del catetere venoso centrale (numero di emocolture da CVC positive, coltura della punta positiva)

Disegno dello studio:
si tratta di uno studio randomizzato aperto, con cecità dei valutatori, che tiene conto del consenso dei pazienti (modello di Zelen).

Firme degli Autori

Teresa Borsotti
Eleonora Merlino
Flora Fregata
Daria Fregata
Andrea Vercelli
Eleonora Morandi